Anyagcsere szekció
Diagnosztikai stratégiák az örökletes anyagcsere-betegségek esetében
Szatmári Ildikó
SE I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika, Anyagcsere Szűrő és Diagnosztikai Központ, Budapest
szatmari.ildiko@med.semmelweis-univ.hu
A veleszületett anyagcsere-betegségek nagy száma, változatos klinikai megjelenésük, biokémiai, illetve genetikai komplexitásuk jelentős kihívás elé állítják a gyakorló gyermekgyógyászokat és a laboratóriumi szakembereket egyaránt. A betegség kimenetele legtöbb esetben a korai, gyorsan felállított diagnózison, illetve a megfelelő terápia beállításán múlik. Egy iniciális diagnózis felállításához a klinikai tünetek felismerése mellett elengedhetetlen a szükséges laboratóriumi diagnosztikai lépések és az ezekhez tartozó laboratóriumi vizsgálatok ismerete is.
Örökletes anyagcsere-betegség gyanúja felmerülhet az újszülöttkori szűrés során tünetmentes újszülöttek esetében, illetve kritikus állapotú betegeknél egyaránt. Minden esetben egy vizsgálati panelt célszerű alkalmazni, amely alapján el lehet indulni a diagnózis felállításának irányában. A szükséges vizsgálatok egyrészt általános klinikai kémiai vizsgálatok (vérgáz analízis, vér glükóz szint, plazma ammónia szint), másrészt speciális, általában anyagcsere laboratóriumokban elérhető vizsgálatok (plazma/vizelet aminosav profil, vizelet szerves sav profil, pterin profil).
Az egyre bővülő elérhető diagnosztikai és terápiás lehetőségek szignifikánsan növelik sok örökletes anyagcsere-betegség prognózisát. A korai klinikai diagnózis nagymértékben hozzájárulhat a lehetőségek lehető legjobb kihasználásához.
Primer és szekunder hiperammonémiák klinikuma, kezelése
Zsidegh Petra
SE I.sz. Gyermekklinika, Anyagcsere Szűrő- és Gondozó Központ, Budapest
zsidegh.petra@med.semmelweis-univ.hu
A hiperammonémia életet veszélyeztető állapot, bármely életkorban jelentkezik is. A szérum ammónia emelkedés hátterében megnövekedett termelés és/vagy csökkent méregtelenítés állhat. A hepatikus ureaciklus az ammónia detoxifikáció fő útvonala, mely veleszületett enzimopathia, toxikus metabolit akkumuláció vagy szubsztrát hiány miatt sérülhet. A hiperammonémia klinikai jelei nem specifikusak, de többnyire neurológiai tünetek. Minden ismeretlen eredetű, romló tudatzavar vagy akut encephalopathia esetén a hiperammonémiás eredetet azonnal ki kell zárni. A hiperammonémia kizárásában történő késlekedés vagy a terápia halasztása a gyermek életét-, illetve életminőségét tekintve súlyos következményekkel járhat. A gyermekgyógyászati ellátásban a kezelés függ a háttérben álló alapbetegségtől is, de a kritikus időszak terápiája jól meghatározott lépések sorát jelenti. Célja az anabolizmus visszaállítása a katabolizmus endogén fehérje lebontást elindító folyamatának ellensúlyozásával, kiegészítve az ureaciklus funkciójának helyreállítását célzó és egyéb nitrogén eltávolító pharmakológiai terápiával. A diagnózis felállítása után természetesen célzott kezelésre váltunk. Az akut hiperammonémia prognózisának javításához nélkülözhetetlen ennek a kóroknak az ismerete, a mindennapi differenciáldiagnosztikába való átültetése. Legalább ilyen fontos a hiperammonémia felismerésekor az azonnali, protokoll szerinti ellátás.
Ebben a rövid előadásban ismertetném az ammónia szint emelkedéséhez vezető primer és szekunder biokémiai mechanizmust, és a jobb prognózishoz szükséges terápiás szemléletet.
Az újszülöttkori szűrőpanel bővítésének lehetőségei
Karg Eszter
SZTE Gyermekgyógyászati Klinika, Szeged
Bevezetés
Az újszülöttkori szűrőpanelek országonként különböznek, a szűrt betegségek száma 1-45 között változik. A leggyakrabban szűrt betegségek a kongenitális hipotireózis, a fenilketonuria, a jávorfa-szirup betegeség, a középláncú acil KoA dehidrogenáz hiány és a cisztás fibrózis.
Anyag és módszer
A betegségek szűrésre való alkalmasságának megítélésére 1968-ban Wilson és Jungner dolgoztak ki egy kritérium rendszert. Ezt a rendszerazóta több átalakításon esett át, lényegében azonban ma is ennek alapján történik a szűrési panelek betegségeinek kiválasztása.
Eredmények
A panelek nagyfokú különbségének hátterében részben a szakmai megítélés, részben a technikai, gazdasági lehetőségek eltérései állnak. A technikai lehetőségek gyors fejlődése és új módszerek megjelenése (pl. új-generációs szekvenálás) tovább növelik a különbségeket. Az egyes országban rendelkezésre álló lehetőségek hatékony kiaknázása részben a már megszerzett nemzetközi tapasztalatok figyelembe vételével, részben nemzetközi együttműködések kialakításával lehetséges.
Következtetés
Az újszülöttkori szűréssel diagnosztizált betegségek jelentős hányadának jobb prognózisa, a családtervezés és prenatális diagnosztika lehetőségének biztosítása a szűrési panelek bővítésének jelentőségére hívják fel a figyelmet.
A maternális PKU diagnosztikája és megelőzése
Bókay János, Kiss Erika, Simon Erika
Semmelweis Egyetem I. számú Gyermekklinika, Budapest
Bevezetés
A fenilketonuriában (PKU) szenvedő várandós anya vérének emelkedett fenilalanin (phe) koncentrációja a magzatra teratogen hatással van, embrio-fetopathiát okoz.
Gyakori a spontán elhalás, élveszülés esetén a kórkép jellemzői az intrauterin sorvadás, az általában jelentős fokú pszichomotoros retardáció, a mikrokefália, és egyéb fejlődési rendellenességek előfordulása. Az így kialakuló tünetcsoportot maternális fenilketonuria szindrómának (MPKU) nevezzük.
Anyag és Módszer
Szerzők a retrospektív feldolgozásban elemzik a hazai anyagcsere-szűrés 1975-ös bevezetésétől napjainkig tartó időszakban, a budapesti Anyagcsere Szűrő- és Gondozó Központ által gondozott fenilketonuriás anyák várandósságainak kimenetelét a diétával összefüggésben.
Eredmények
1975-2016 között magasabb vér phe-vel kiszűrt gondozottainkból eddig 58-an lettek várandósak. Ebből 35-en a diétát nem igénylő hiperfenilalaninémiás (HPA) csoportba tartoztak. A HPA-s várandósságokból, a 8 spontán vetélést leszámítva 27 egészséges, tünetmentes újszülött született. A 23 PKU miatt gondozott beteg terhességeiből 2 spontán abortusz mellett 17 egészséges és 2 PKU-s újszülött jött világra. Két anya nem tervezett, és nem gondozott várandósság után 4 mikrokefal retardált gyermeket szült.
Következtetés
Azoknak a fogamzóképes korba került nőknek, akik vérében a fenilalanin koncentráció a normálisnál magasabb, akár a PKU bármely formája, akár az egyébként kezelést nem igénylő enyhe variáns, a hiperfenilalaninémia esetén, még a gyermek vállalása előtt részletes felvilágosításban kell részesülniük arról a potenciális veszélyforrásról, amit állapotuk/betegségük a magzatra nézve jelenthet.
A megelőzés legbiztosabb módja, ha az érintett nőkben fogamzás előtt, és mindvégig a terhesség alatt a megfelelő diétával az anyai vér phe koncentrációja a normális tartományban van.
Homocystinuriák
Papp Ferenc
Szegedi Tudományegyetem, Gyermekgyógyászati Klinika
A homocystinuria (HCU) betegségcsoport a homocisztein (Hom) vérben történő felhalmozódásával és vizeletben való ürülésével járó kórképek összessége, amelyek a metionin (Met) anyagcsere veleszületett enzimdefektusai következtében alakulnak ki. Leggyakrabban neurológiai tüneteket okoznak, amelyekhez bizonyos formákban egyéb szervi tünetek is csatlakoznak, multiszisztémás klinikai megjelenést eredményezve. A betegségek kezelése elsősorban a Hom szint csökkentését célozza.
A cisztation-β-szintáz defektusa következtében kialakuló klasszikus HCU-ban a plazma Hom szint nagyon magas, amit Met szint emelkedés kísér. Ez utóbbi kimutatása képezi a betegség újszülöttkori szűrésének alapját is. Leggyakoribb tünete a mentális retardáció, amely általában kora gyermekkorra válik nyilvánvalóvá és kezeletlen esetben epilepszia is társulhat hozzá. Az agyi MR vizsgálat fehérállományi eltéréseket mutathat. Thrombosisok és következményei bármely életkorban kialakulhatnak, az esetek harmadában cerebrovascularisan, akut neurológiai tünetekkel. Kisdedkor után szemészeti (szemlencse diszlokáció és súlyos myopia) és vázrendszeri eltérések (többek között Marfanoid küllem, scoliosis és osteoporosis) is megjelennek.
A Hom remetilációjának enzimdefektusaiban a magas Hom mellett a Met szint nem emelkedik vagy csökken. A remetilációs betegségek már kora csecsemőkorban súlyos neurológiai tüneteket okozhatnak, leginkább epilepsziás encephalopathia képében. Jellemző a progresszív pszichomotoros retardáció, melyhez később akut neurológiai és pszichiátriai tünetek társulhatnak.
A Hom remetilációját elősegítő betain (Cystadane) adásával a Hom szint a HCU minden formájában csökkenthető. A kezelést típustól függően B6-, B12-vitamin, folsav adása és specifikus diéta egészíti ki.
Hazánkban jelenleg 9 klasszikus HCU-s gyermek áll gondozás alatt, akiknél a diagnózis klinikai tünetek alapján került felállításra. Újszülött korban kiszűrt eset eddig nem fordult elő.
Csecsemőkori epilepsziás encephalopathia, pszichomotoros elmaradás vagy akut neurológiai tünetekkel járó cerebrovascularis thrombosis esetén a HCU különböző formáinak lehetőségére is gondolni kell, ezért ilyen esetekben plazma Hom meghatározás szükséges.
Pajzsmirigybetegségek gyermekkorban
Márk Mirkó1, Bokor Szilvia2, Kozári Adrienne2, Erhardt Éva2
1Pécsi Tudományegyetem ÁOK
2Pécsi Tudományegyetem KK Gyermekgyógyászati Klinika
Bevezetés
A pajzsmirigybetegségek a gyermek endokrinológiai szakrendeléseken leggyakrabban jelentkező problémák közé tartoznak. A pajzsmirigy működése a gyermekek szomatikus, mentális és pszichés fejlődése szempontjából kiemelt fontosságú.
Betegek és módszerek
1994 és 2015 között született, endokrinológiai szakrendelésen és osztályon pajzsmirigybetegség gyanújával megjelent gyermekek vizsgálata történt (n=597). Kizárásra kerültek, akiknél pajzsmirigybetegség nem igazolódott, valamint az 1-es típusú diabetes mellitusszal társuló autoimmun betegek, a kromoszóma rendellenességgel, congenitalis hypothyreosissal született betegek, és minden egyéb krónikus beteg. Összesen 219 (n=46 fiú) gyermek kórtörténetének részletes elemzése, képalkotó, és laboratóriumi eredményeinek feldolgozása történt. A statisztikai adatfeldolgozást SPSS 22.0 programmal végeztük.
Eredmények
A betegség diagnózisakor betöltött életkorban a két nem közt szignifikáns különbség volt (átlagéletkor ± SD 11 év ± 3,7 év (fiú) versus 12,3 ± 3,4 év (lány); p=0,043). A betegek 10,5%-ának (n=23) volt hyperthyreosisra és 5,9%-ának (n=13) volt hypothyreosisra jellemző panasza a diagnóziskor. Ultrahangvizsgálaton a betegek 20,1%-ánál (n=44) találtak szoliter vagy multiplex göböt. 6 esetben (2,7 %) az elváltozások malignusnak bizonyultak, és műtéti eltávolításra kerültek. Minden esetben papilláris carcinoma igazolódott. A nodosus strumák és a különböző laboratóriumi paraméterek között nem lehetett szignifikáns összefüggést találni.
Következtetés
A különböző pajzsmirigybetegségek, különösen az autoimmum eredetűek, gyakrabban fordulnak elő lányokban, azonban kiemelendő, hogy fiúk esetén a betegségek korábban kezdődnek. Figyelemre méltó a panaszmentes betegek magas aránya, ami felhívja a figyelmet az iskolaorvosi szűrések fontosságára. Nodosus struma esetén, már gyermekkorban is gondolni kell malignus folyamat lehetőségére.
Vizelet glükózaminoglikánok meghatározása a rutin diagnosztikában
Rimanóczy Éva, Lelkes Kata, Kerékgyártó Zoltán
Heim Pál Gyermekkórház, Központi Laboratórium, Budapest
A mukopoliszaharidózis (MPS) egy lizoszómális tárolási betegség, mely során a szervezet nem tudja lebontani a glükózaminoglikánokat (GAG). Ezen vegyületek a szervezet sejtjeiben felhalmozódnak. A betegséget 11 fő csoportra oszthatjuk aszerint, hogy mely lizoszómális enzim hiányzik, vagy csökkent aktivitású. Összesen 7 csoport ismeretes, amelyekben emelkedett a vizelet glükózaminoglikán koncentrációja.
Célunk az volt, hogy a vizeletben megjelenő glükózaminoglikánok mennyiségét spektrofotometriásan meghatározzuk, és egy a rutin diagnosztikában is használható szűrőtesztet, illetve a kezelt betegek enzim terápiájának a monitorozására is használható módszert vezessünk be a laboratóriumunkban.
A módszer alapja, hogy savas közegben (pH 3-4) az 1,9-dimetilén kék (DMB) specifikusan kötődik a GAG molekulákhoz. A kialakuló komplexben a DMB pozitív töltésű része kapcsolódik a GAG molekulák negatív töltésű szulfát és karboxil csoportjaihoz. A kialakuló komplex spektrofotometriás módszerekkel mérhető, és koncentrációja egyenesen arányos a GAG koncentrációval.
A méréseket a Simadzu UV-1800-as spektrofotométeren végeztük el, az adatok kiértékeléséhez a Simadzu UV Probe szoftverét használtuk.
Munkásságunk folyamán vizsgáltuk az oldatok, a minták és a mérendő komplex eltárolhatóságát, stabilitását. A kalibrációs görbe alapján számoltuk az analitikai érzékenységet. Melyet felhasználva a számított kimutatási és meghatározási határt is meghatároztuk, melyet az általunk mért adatokkal összehasonlítva elemeztük. Ezáltal pontosabb képet kaptunk a módszer analitikai paramétereiről, használhatóságáról. Ezen felül vizsgáltuk a vizeletben megjelenő egyéb analitok inretferáló hatását. A vizsgált anyagok a fehérjék illetve a kreatinin volt. Továbbá elemeztük a kreatininre vonatkoztatott GAG ráta használhatóságát. Illetve az interferáló fehérjék hatását is megpróbáltuk kiküszöbölni.
Mára már egy kellően megbízható és pontos rutin diagnosztikai módszerrel végezzük az MPS szűrést, illetve monitorozzuk a kezelt betegek terápiáját. Jelenleg a vizeletben megjelenő GAG frakciók minőségi meghatározására használható módszer bevezetésével foglalkozunk.