Légzőrendszer szekció
Az alvás alatti endoszkópos vizsgálat szerepe és annak értékelése gyermekkori obstruktív alvási apnoe szindrómában szenvedő betegek kivizsgálása során
Benedek Pálma1, Kiss Gabriella2, Katona Gábor1
1Heim Pál Gyermekkórház, Fül-orr-gégészeti és Bronchológiai Osztály, Budapest
2Heim Pál Gyermekkórház, Aneszteziológiai és Intenzívterápiás Osztály, Budapest
Bevezetés
Az obstruktív alvási apnoe szindróma leggyakoribb oka gyermekkorban a tonzilloadenoid hiperplázia. Előfordul, hogy a tonzilloadenotómia nem oldja a meg a betegséget, illetve az elzáródás helye nem határozható meg egyértelműen.
Cél
A vizsgálat célja az alvás alatti endoszkópos vizsgálattal szerzett tapasztalataink összefoglalása, valamint a különböző klasszifikációs rendszerek összehasonlítása, az általunk kidolgozott szisztéma értékelése.
Beteganyag, Módszerek
A Heim Pál Gyermekkórház Alváslaboratóriumában 2015. október és 2016. április között megjelent betegek közül 60 beteg bevonásával végeztük a vizsgálatot. A betegek átlagéletkora 7,3 év. Minden beteg átesett egy részletes anamnézis és gyermek fül-orr-gégészeti fizikális vizsgálat után éjszakai poliszomnográfiás vizsgálaton, majd műtéti körülmények között, intravénás anesztéziában alvás alatti endoszkópos beavatkozást végeztünk Fuji nazofaringolaringoszkóppal, fotó és videó dokumentációval.
Eredmények
Az elvégzett éjszakai poliszomnográfiás vizsgálat alapján 36 betegnél igazolódott alvásfüggő légzészavar, 24 esetben negatív lett a vizsgálat. Az elzáródás helyét 4 esetben az orrüregben, 26 esetben az epifarinxban, 7 esetben a mezofarinxban, 23 esetben pedig több szinten egyidejűleg találtuk.
Konklúzió
Az alvás alatti endoszkópos vizsgálat egy könnyen kivitelezhető diagnosztikus eljárás, melynek segítségével pontos képet kapunk az elzáródás helyéről. A kezelés egyénre szabottan tervezhető. Az általunk kidolgozott klasszifikációs rendszer alkalmas a többszintű elzáródással járó, komplikált alvási apnoe szindrómával küzdő betegek esetében is az elzáródás szintjének meghatározására.
Obstructív alvási apnoet okozó változások a Waldeyer lymphaticus garatygűrűben, adenotomiát és tonsillectomiát követően
Bella Zsolt, Kollár Edit, Rovó László
SZTE ÁOK Fül-Orr-Gégészeti és Fej-Nyaksebészeti Klinika
Az orrgaratban és a garatban a nyálkahártya hámja és a nyiroksejtek anatómiai és funkcionális egysége alkotja az elsődleges védelmi vonalat jelentő, Waldeyer-féle garatgyűrűt. Feladatuk a légvétellel és a táplálékkal bejutó korokozók és antigének kiszűrése, immunológiai információszerzés céljából. A lymphaticus garatgyűrű részei az orrmandula, fülkürti mandulák, laterális garati nyirokkötegek, szájpadi mandulák és a nyelvgyöki mandula.
A mandulák akut vagy krónikus gyulladása, azok duzzanatával jár. Kisgyermek korban az orrmandula túltengése az orrgaratban obstrukciót eredményez. Lezáródnak a choanák és a fülkürtök, következményes gátolt orrlégzés, horkolás, garatra csorgó váladékozás és krónikus fülkürt hurut valamint krónikus serosus vagy akut visszatérő gennyes középfülgyulladások jelentkeznek. Végleges megoldást az adenotomia jelent. Számos esetben látjuk azonban, hogy adenotomiát követően a tonsilla palatinák kompenzatórikusan megduzzadnak, mintegy átveszik az orrmandulák működését. Ez a tonsilla hypetrophia oldalirányú garati szűkületet okozhat horkolással és apnoéval.
Adenotomia során gyógyszer indukálta alvási endoszkópia végezhető, mely során a garati status alvás közben is felmérhető. Ha a tonsilla palatinák mérete indokolja tonsillotomiával az egyébként tünetmentes mandulák mérete csökkenthető, elkerülhető 3-6 hónap múlva az újabb, immár az apnoe miatti műtétet. Hasonló folyamatok jönnek létre felnőtt korban tonsillectomiát követően, kompenzatórikus nyelvgyöki tonsilla hypertrophiát és következményes apnoét okozva.
Az alvászavarok hatásának vizsgálata az emlékezeti működésre gyermekkorban
Csábi Eszter1, Benedek Pálma2, Janacsek Karolina3, Zavecz Zsófia3, Katona Gábor2, Németh Dezső3
1Szegedi Tudományegyetem, Pszichológia Intézet, Kognitív és Neuropszichológia Tanszék
2Heim Pál Gyermekkórház, Alvásdiagnosztikai és Terápiás Labor
3Eötvös Lóránd Tudományegyetem, Pedagógiai és Pszichológiai Kar
A megfelelő alvás elengedhetetlen a gyermekek kognitív, viselkedéses és érzelmi fejlődése szempontjából, ennek ellenére keveset tudunk arról, hogy a gyermekkori alvászavarok milyen hatással vannak a fejlődő agyra, ehhez kapcsolódóan a különböző emlékezeti rendszerek működésére. Ezért kutatásunk célja annak feltérképezése, hogy az alvásfüggő légzészavar hogyan hat különböző emlékezeti rendszerek működésére és a hosszú távú rögzülésre gyermekkorban. A vizsgálatban 16 fő alvásfüggő légzészavarban szenvedő gyermeket hasonlítottunk össze 16 fő alvászavarban nem szenvedő kontroll gyermekkel, akiket életkorban és iskolai végzettségben illesztettünk. Az explicit emlékezet mérésére történetfelidézést használtunk, (Szellemek Háborúja Teszt), Az implicit tanulást pedig az Alternáló Szeriális Reakcióidő feladattal (ASRT) mértük, amelynek segítségével mind az általános motoros, mind szekvencia-specifikus tanulást egyidejűleg tudjuk vizsgálni. Két vizsgálati alkalom volt, este 19:00- 20:00 között (tanulási fázis) és reggel 7:00 és 9:00 között (teszt fázis). Eredményeink alapján az alvásfüggő légzészavarban szenvedő gyerekek szignifikánsan alacsonyabb teljesítményt értek el, mind a tanulási- mind a teszt fázisban az explicit emlékezeti teszten, de nem volt különbség a csoportok között az alvás alatti konszolidációban. Az implicit feladat esetén nem jelent meg szignifikáns különbség a csoportok között sem az tanulás során, sem az alvást követően. Eredményeink alapján az alvászavar eltérőképpen hat eltérő emlékezeti rendszerek működésére, a kérgi területekhez köthető explicit emlékezeti működést rontja, azonban az inkább kéreg alatti területek által mediált implicit emlékezeti folyamatokra nincs, vagy kevésbé van hatással. Eredményeink felhívják a figyelmet a gyermekkori alvászavarok korai felismerésének és kezelésének fontosságára, mellyel megelőzhetőek a későbbi kognitív dysfunkciók és szorongásos kórképek kialakulása.
Kulcsszavak: alvásfüggő légzészavar, explicit emlékezet, implicit emlékezet, alvásdepriváció
Pectus excavatum: Nuss műtéttel szerzett tapasztalataink
Kovács Tamás
SZTE Gyermekgyógyászati Klinika, Gyermeksebészet, Szeged
Bevezetés
A tölcsérmellkas műtéti kezelésében hazánkban és világszerte elterjedt minimál invazív módszer a Nuss műtét. Lényege, hogy a besüppedt sternumot egy előre modellált fémlemez beültetésével emeljük ki, így korrigálva a kóros mellkasszerkezetet.
Módszer
Osztályunkon 2004 óta alkalmazzuk a Nuss műtétet pectus excavatum korrekciójára. 2012 és 2016 között operált betegeink adatait dolgoztuk fel.
Eredmények
2012 és 2016 között 40 beteget operáltunk Nuss szerint. A betegek átlag életkora 15 év (13 -18) volt. A műtéti indikáció 37 esetben kozmetikai, 3 esetben mellkasi fájdalom volt. Minden betegnél műtét előtt mellkasi CT és kardiológiai vizsgálat történt. A szövődmények minimalizálása céljából a műtéteket minden esetben thoracoscopos asszisztálással végeztük. 39 esetben 1 lemezzel, 1 esetben 2 lemezzel korrigáltuk a deformitást. Intra- és perioperatív szövődmények közül 1 esetben haemothorax miatt thoracocentezis és drainage volt szükséges, 1 esetben konzervatív kezelésre szanálódó infectio zajlott. Az átlagos kórházi tartózkodás 5 nap volt. Lemezelmozdulás nem fordult elő.
Következtetés
A Nuss műtét alacsony szövődményrátával alkalmazható, biztonságos módszer a tölcsérmellkas korrekciójára.
A malnutrició és a tüdő funkciók összefüggése cisztás fibrózisban (CF)
Laki István, Gyürüs Éva, Győrfy Ágnes, Horváth Bernadett, Löwy Tamás, Subicz Ágnes, Ujszászi Éva
Tüdőgyógyintézet Gyermekosztály, Törökbálint
A CF komplex anyagcsere betegség, mely bár számos szervet érint, de mortalitását 85%-ban a tüdő betegsége határozza meg. A betegség progressziójában kiemelt jelentősége van a malnutrició és a tüdő funkciók összefüggésének.
Az előadás ezen összefüggést emeli ki a légzőizomok, a ventilláció, a hypoxia tűrés és tüdő védekezési mechanizmusainak vonatkozásaiban. E folyamatok révén atelektáziák és pneumóniák alakulnak ki, megnövekszik a légzési munka, csökken a tüdő reparációs képessége. A gyakoribb exacerbációk csökkenő légzésfunkciót eredményeznek, ami korai tüdőtranszplantációhoz vezet. Ugyanakkor jól ismert, hogy malnutrició esetén igen jelentősen romlanak e heroikus beavatkozás utáni túlélés esélyei.
Az egymást rontó élettani folyamatok a percutan endoszkópos gasztrotóma (PEG) táplálás révén szakíthatók meg, amire példák a szerzők konkrét esetei. A PEG gyakoribb alkalmazása és korai bevezetése lenne szükséges, mert meghosszabbítja a jó egészségi állapot időszakát, csökkenti a kezelési költségeket, az új technológia lehetőségek révén hosszú távon biztonsággal alkalmazható. Elmaradása, vagy a késlekedés fatális lehet.
A hazai és az európai CF regiszter adatainak összevetése rámutat arra, hogy a gyermektüdőgyógyászat és a gyermek gasztroenterológia között új, szélesebb együttműködés szükséges.
Acut epiglottitis: eltűnt betegség a védőoltás érában – vagy mégsem?
(Esetismertetés)
Lanszki Judit1, Kiss Gabriella2, Szabó László3, Csákányi Zsuzsanna1, Katona Gábor1
1Heim Pál Gyermekkórház, Fül-Orr-Gégészeti Osztály, Budapest
2Heim Pál Gyermekkórház, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály, Budapest
3Heim Pál Gyermekkórház, Belgyógyászati Osztály, Budapest
A heveny epiglottitis akut, életet veszélyeztető kórkép, mely néhány óra alatt akár fulladást is okozhat. A kötelező gyermekkori Hib oltás bevezetése óta a Haemophilus influenzae okozta acut epiglottitis eltűnt az átoltott populációban, azonban az utóbbi klinikai tapasztalat a betegség ismételt felbukkanását példázza.
Esetünkben az öt éves fiúgyermek otthonában bágyadttá vált, nyelési nehezítettség, nyálcsorgatás, láz jelentkezett. Más intézetből intubálva, lélegeztetve érkezett a Heim Pál Gyermekkórház Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztályára acut epiglottitis klinikai gyanúja miatt. A nasolaryngofiberoscopos vizsgálat során ödémás, gyulladt epiglottist láttunk. A trachea váladékból Haemophilus influenzae tenyészett ki, mely az Országos Epidemiológiai Központ fenotípusos és molekuláris vizsgálataival megerősítve b-szerotípusnak bizonyult. A gyermek intravénás ceftriaxone kezelés mellett ápolása első estéjére láztalanná vált, ötödik napon extubálni lehetett, Belgyógyászati Osztályra áthelyezhető volt.
A gyermek a kötelező oltásokat megkapta, köztük a Hib elleni védőoltást is. Ez alapján kijelenthető, hogy a gondosan beoltott gyermekek körében is előfordulhat ez a ritka, életveszélyes kórkép, mely miatt erre a klinikai tünetek alapján még napjainkban is gondolni kell! Az eset felhívja a figyelmet az oltási fegyelem fontosságára, illetőleg a fenti diagnózis esetén a beteg mielőbbi intubálására, intenzív osztályos háttérrel rendelkező centrumba irányítására.
Még mindig aktuális: bronchoadenitis tuberculosa 3 hónapos csecsemőnél
Subicz Ágnes, Győrfy Ágnes, Gyürüs Éva, Horváth Bernadett, Löwy Tamás, Ujszászi Éva, Laki István
Tüdőgyógyintézet Törökbálint
Szerzők egy 3 hónapos, bronchoadenitis tuberculosa miatt kezelt csecsemő esetét ismertetik.
Mikroszkóposan pozitív pulmonalis tuberculosissal kezelt édesanyja révén kontakt. Az anyai diagnózist követően isonicid profilaxist nem kapott. Két hónap múlva fokozódó tachydyspnoe, terhelésre jelentkező oxigénigény, táplálási nehezítettség hátterében radiológiai és mycobacteriológiai vizsgálatokkal bronchoadenitis tuberculosa igazolódott: a jobb hilusi nyirokcsomó-konglomerátum a bronchus intermedius kompresszióját (10-13 mm hosszú szakaszon teljes elzáródását) okozta következményes atelectasiával, a környezet gyulladásos infiltrációjával. Gátlószeres kezelés mellett gyógyult.
Szerzők ismertetik a szűrést, diagnosztikát és terápiát érintő szakmai ajánlásokat, valamint kitérnek a még tünetmentes, de expozíciónak kitett újszülöttek és csecsemők gondozásával kapcsolatos teendőkre.
Pleuropneumonia, és ami mögötte áll
Major Judit1, Rózsai Barnabás1, Kardics Kinga2, Stankovics József1
1PTE KK Gyermekklinika, Intenzív Osztály, Pécs
2Szent László Kórház, Gyermekinfektológiai Osztály, Budapest
Bevezetés
Pneumoniát gyermekkorban nagy részben vírusok okoznak, baktériumok 20-30%-ban szerepelnek kórokként. A kórokozók incidenciáját és a kórlefolyást az életkor, a gyermek immunstátusza és a környezet körülmények egyaránt befolyásolják.
Esetismertetés
A szerzők egy 4 éves gyermek esetét ismertetik, aki bal oldali pneumonia, hydrothorax és stomatitis miatt került felvételre klinikánkra. Felvételét követően mellkasi drain behelyezésre került sor, sűrű, tejeskávé színű, priméren chylusnak imponáló váladék ürült. A folyadék exudatumnak bizonyult, nyirokeredet kizárható volt. Leoltása során Haemophilus influenzae tenyészett ki. A mellkasi drain eltávolítását követően recidív, érintett oldali pneumothorax alakult ki, mely a semi-konzervatív kezelés hatására sem javult, így thoracotomia történt. Tekintettel a szokatlan lefolyásra, a folyamatot kísérő diszkrét aktivitási érték emelkedésre, immunizáció ellenére kialakuló pleuropneumoniára, a dystrophiára, pszichomotoros fejlődésbeli elmaradásra valamint a korábbi anamnézisben szereplő herpes zooster fertőzésre immunológiai vizsgálatokat végeztünk. Jelentősen csökkent CD4⁺ T sejt számot találtunk, mely felvetette szerzett immunhiányos állapot lehetőségét. További vizsgálataink HIV pozitivitást igazoltak. A mellkasi folyamat gyógyultával betegünket a kezelés megkezdése céljából a Budapesti Szent László Kórház Gyermekinfektológiai osztályára helyeztük.
Következtetés
Ismétlődő, atípusos lefolyású infekciók esetén célszerű a háttérben immunhiányos állapot jelenlétét keresni. Betegünknél a szerzett immunhiányos állapot egy ritka formáját sikerült igazolni, akinél az időben megkezdett kombinált antiretrovirális kezelés jelentős hatással bír a betegség hosszú távú prognózisát illetően.
Ha nem hat a salbutamol…
Gács Éva, Tóth G. Ágnes, Stéger Gabriella, Uhereczky Gábor, Szabó László
Heim Pál Gyermekkórház Belgyógyászat-Pulmonológia, Budapest
Régóta jól ismert tény, hogy nehézlégzésben hörgőtágítót kell adni, az utóbbi évtizedben már a csecsemők, kisdedek inhalatív kezelését is lehetővé tevő eszközök is elterjedtek. De vajon minden esetben jól mérjük-e fel a hörgőtágító igényt? Értékeljük-e objektív paraméterekkel a hatást? Támaszkodunk-e arra a segítségre, amit egy jó anamnézis nyújt?
Szerzők néhány, nehézlégzés miatt kezelt gyermek esetének rövid ismertetésével szeretnének a hallgatósággal együtt gondolkodva választ keresni fenti kérdésekre.